Họ và tên:__________________________________________
Điện thoại:__________________________________________
Địa chỉ:_____________________________________________ Đóng niên liễm:
Hội viên hành nghề: $80.     ______ HV chưa hành nghề: $25.     ______ Hội viên suốt đời: $1,000.    ______ Hội viên hưu trí, hội viên SVYK: Miễn niên liễm

Ủng hộ: Quỹ Xã hội:                                                    $_________

Quỹ Giáo dục:                                                 $_________ 
Báo chí:                                                         $_________            Niên liễm Hội Quốc Tế YSVN Tự  Do: $30              $_________                              Tổng Cộng:                       $__________   Ngân phiếu xin đề VMA-USA và gửi về địa chỉ của Hội:

6255 University Ave., Suite A2, San Diego, CA 92115; Phone: 619-5830553; Fax: 619-5835702; E-mail: tontran10@yahoo.com